Ficha de Anamnese – Auriculoterapia

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1. Identificação do paciente

Nome completo *Data de nascimento *Telefone *ProfissãoData da primeira avaliação

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Já realizou auriculoterapia alguma vez?

SimNão

Quando:

Queixa principal:

Quando começou?Intensidade da queixa de 0 a 10:0Frequência:

Já realizou algum tratamento para essa queixa?

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Doenças/condições de saúde:Cirurgias anteriores:Alergias:Internações recentes:

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Utiliza medicamentos continuamente?

SimNão

Quais?

Utiliza anticoagulantes/antiagregantes?

SimNão

Outros tratamentos em andamento:

♧

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Observações:

⌁

PA: (mmHg)FC: (bpm)SpO₂: (%)Temperatura: (°C)

◎

Objetivo do atendimento:Técnica utilizada:

Material:

SementesEsferasAgulhasOutro

Pontos selecionados:

Orelha:

DireitaEsquerdaBilateral

Orientações fornecidas:Retorno previsto: